Achternaam en voorletters (verplicht)

e-mailadres (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Aantal termijnen waarin u uw bijdrage betaald (verplicht)

Het bedrag dat u per termijn betaald (verplicht)

Selecteer de maand(en) waarin u uw bijdrage betaald (verplicht)
januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember

Kies uw betaalwijze (verplicht)
Betaling per bankAutomatische incasso*

Hieronder kunt u nog een aanvullende vraag of opmerking invullen.

U gaat akkoord met deze toezegging aan de Protestantse Gemeente te Fijnaart, Heijningen en Standdaarbuiten (verplicht)
Akkoord

Δ